wniosek o przyjęcie'18.pdf

Wniosek o przyjęcie w poczet podopiecznych Fundacji Krystyny Ciołkosz Za Szybą

________________________________________________

I Informacje o kandydacie

Dana kandydata

  1. Imię i nazwisko ...
  2. Data urodzenia ...
  3. Pesel ...

Rodzice/Prawni Opiekunowie

  1. Imię i nazwisko matki/opiekunki ...
  2. Imię i nazwisko ojca/opiekuna ...

Dane teleadresowe

  1. Miejsce zamieszkania ...
  2. Telefon ...
  3. E-mail ...

Adres do korespondencji (inny niż w poprzednim punkcie)

  1. Adres ...

__________________________________________________________

II Oświadczenia Kandydata (Rodziców/Opiekunów Prawnych) na Podopiecznego

1) Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą.

2) Informuję, że Kandydat pozostaje pod stałą opieką:

  • poradni/ośrodka rehabilitacyjnego ...
  • pod opieką lekarza ...
  • z powodu schorzenia …

3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Krystyny Ciołkosz Za Szybą z siedzibą przy Al. Armii Krajowej 10B/3; 50-541 Wrocław, jako administratora Danych Osobowych, podanych przeze mnie danych osobowych oraz innych danych, przekazanych do Fundacji Za Szybą we Wrocławiu drogą elektroniczną, listowną, bądź osobiście, na potrzeby realizacji celów statutowych na rzecz mojego dziecka - podopiecznego Fundacji, którego jestem ustawowym przedstawicielem, zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz. UE L 119 z 4.5.2016 r.).

4) Oświadczam, że zapoznałem się ze Statutem Fundacji, Regulaminem Fundacji  oraz Regulaminem pomocy finansowej i będę się stosował do ich wymogów.


Data  ....................


.....……………….................……………… 

Podpis Matki/Opiekunki 


.............................................

Podpis Ojca/Opiekuna