Wniosek o przyjęcie w poczet podopiecznych Fundacji Krystyny Ciołkosz Za Szybą

________________________________________________

I Informacje o kandydacie

Dana kandydata

  1. Imię i nazwisko ...
  2. Data urodzenia ...
  3. Pesel ...

Rodzice/Opiekunowie

  1. Imię i nazwisko matki/opiekunki ...
  2. Imię i nazwisko ojca/opiekuna ...

Dane teleadresowe

  1. Miejsce zamieszkania ...
  2. Telefon ...
  3. E-mail ...

Adres do korespondencji (inny niż w poprzednim punkcie)

  1. Adres ...

__________________________________________________________

II Oświadczenia Kandydata (Rodziców/Opiekunów Prawnych) na Podopiecznego

1) Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą.

2) Informuję, że Kandydat pozostaje pod stałą opieką:

  • poradni/ośrodka rehabilitacyjnego ...
  • pod opieką lekarza ...
  • z powodu schorzenia …

3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 roku, Nr 101, poz. 926 z późn.zm.) przez Fundację Za Szybą w celu realizacji działań Fundacji.

4) Oświadczam, że zapoznałem się ze Statutem Fundacji, Regulaminem Fundacji  oraz Regulaminem pomocy finansowej i będę się stosował do ich wymogów.

Data  ....................

.....……………………………… 

Podpis Matki/Opiekunki 

.............................................

Podpis Ojca/Opiekuna